La leishmania è un protozoo emiflagellato responsabile di una patologia, detta leishmaniosi, che può colpire sia l’uomo che il cane (non sono però segnalati casi di trasmissione diretta uomo-cane), ed utilizza come vettore il pappatacio (Phlebotomus papatasii), un dittero ematofago piuttosto diffuso in Italia centro-meridionale. La leishmaniosi è mantenuta nell’ambiente da un ciclo zoonotico. In America esiste un ciclo silvestre mantenuto dai mammiferi selvatici (il protozoo in questo caso è in equilibrio con l’ospite). Il serbatoio domestico più importante è il cane, in cui si ha una parassitosi cronica, in taluni casi, incurabile. Talvolta l’uomo costituisce un ospite accidentale, mentre nel caso di Leishmania donovani è un vero e proprio serbatoio. La leishmania entra nella ferita causata dalla puntura del pappatacio e si immette nel torrente ematico; immediatamente viene ricoperto dalle proteine del complemento che richiamano macrofagi al cui interno il promastigote si trasforma in amastigote e si moltiplica lisando il macrofago stesso. A questo punto entrano in circolo diversi amastigoti che infettano le cellule del reticolo endoteliale. Il pappatacio si infetta con gli amastigoti durante un pasto ematico su soggetto infetto; nell’intestino dell’insetto gli amastigoti si trasformano in promastigoti, si moltiplicano per scissione binaria e migrano verso le ghiandole salivari.
LEISHMANIOSI NEL CANE
Sono principalmente colpiti i cani adulti che vivono all’aperto. Sono consigliati, in zone endemiche, due controlli veterinari all’anno (Maggio e Novembre). Per quanto riguarda la sintomatologia va detto che alcuni animali possono manifestare la sintomatologia cutanea, altri vengono maggiormente colpiti agli organi interni, altri ancora manifestano entrambe le sintomatologie. Talvolta dopo un periodo di incubazione che può andare da pochi mesi a qualche anno, si può avere un decorso asintomatico.
Sintomi
- Dermatite secca esfoliativa (tipo forfora)
- Lesioni crostose, pelo opaco
- Alopecia intorno agli occhi, sul dorso, sulle zampe, sulle orecchie
- Crescita accelerata delle unghie
- Ulcere alla mucosa orale e talvolta epistassi
- Aumento volume linfonodi e milza
- Febbre e spossatezza
- Perdita di peso
- Vomito e diarrea
- Dolori articolari e alla schiena (cane fermo in piedi con la testa bassa)
- Lesioni oculari (uveite)
- Polidipsia (aumento della sete) e poliuria (aumento del volume delle urine)
- Coma uremico
Diagnosi
- Emocromo, elettroforesi proteica , ricerca anticorpi, PCR per cercare il parassita
- Esame urine per indagare la funzionalità renale
- Prelievo citologico da ulcere, milza, linfonodi, midollo
Terapia
Ad oggi non esiste ancora una cura specifica, ed in linea di massima la terapia è mirata a rallentare il decorso (talvolta a bloccarlo) della malattia. Vengono per lo più utilizzati farmaci a base di antimoniali (es. Pentostam, Glucantim). Un buon protocollo per rallentare la progressione della malattia prevede l’utilizzo in associazione di Glucantim e allopurinolo (Zyloric). In caso di resistenza agli antimoniali vengono utilizzati altri farmaci, ad esempio i chinoloni, il metronidazolo associato a spiramicina. Ultimamente è stato introdotto un nuovo farmaco, la Miltefosina (un alchifosfolipide), originariamente studiato come antineoplastico; oltre ad essere tossico per il parassita sembra stimolare l’attivazione dei linfociti T e dei macrofagi (può dare gravi effetti collaterali quali trombocitopenia). L’utilizzo associato di miltefosina e allopurinolo sembra essere un buon protocollo per rallentare la progressione della malattia. Raro il contagio tra cane e uomo, a meno che non ci sia contatto di sangue.
LEISHMANIOSI NELL’ UOMO
Esistono varie specie di Leishmania che possono parassitare l’uomo, e in base a ciò si distinguono diverse forme di malattia.
1. Leishmaniosi cutanea
Le leishmaniosi cutanee sono causate da diverse specie di leishmanie e hanno quadri clinici differenziati. Leishmania tropica è l’agente eziologico del “bottone d’oriente” in Medio Oriente; in Asia centrale, Senegal ed Etiopia è diffusa L. mayor. In Spagna, Francia, Italia e Turchia si ha L. infantum ( che fino a qualche tempo fa era ritenuta agente eziologico solo della leishmaniosi viscerale). La leishmaniosi cutanea può essere presente come infezione asintomatica, evidenziabile solo con indagini immunologiche, oppure come malattia clinicamente manifesta. Nel “bottone d’oriente” si ha la formazione di un nodulo eritematoso nel sito di puntura che dopo un po’ crostifica; quando la crosta cade lascia un’ulcera i cui margini sono leggermente elevati ed il cratere, di solito senza pus, è coperto da una crosta di essudato. La guarigione dell’ulcera spesso lascia cicatrici. In particolare l’ulcera dovuta ad infezione contratta in Medio Oriente guarisce entro l’anno lasciando cicatrice ed immunità permanente. I ceppi cutanei di L. infantum in Italia talvolta danno una forma recidivante che perdura per anni, soprattutto se la terapia iniziale è stata inadeguata; le lesioni per lo più si localizzano alle parti scoperte del corpo (viso,mani, braccia e arti inferiori). L. tropica può dare una forma recidivante detta “forma lupoide” perché causa lesioni che ricordano quelle del “lupus vulgaris”, con papule che si riaprono in corrispondenza di vecchie cicatrici lasciando poi dei cheloidi. In linea di massima non c’è disseminazione agli altri organi, anche se tale eventualità non è da escludersi in soggetti immunodepressi.
2. Leishmaniosi mucocutanea
Le leishmaniosi mucocutanee americane sono delle zoonosi di mammiferi selvatici e domestici e l’uomo è un ospite accidentale che non ha un ruolo importante nel mantenimento del parassita in natura. In alcune zone del versante atlantico sudamericano la leishmaniosi si manifesta con la formazione della papula iniziale dopo alcune settimane dalla puntura e che, ulcerandosi, da un tipico chancre leishmaniotico; dopo poco tempo si formano altre lesioni probabilmente dovute a disseminazione ematica. Si possono distinguere due tipi di infezioni; una detta pian bois (diffusa soprattutto in Guiana) la cui evoluzione è essenzialmente quella descritta, l’altra detta espundia (lesioni simili alla lebbra, molto deturpanti) in cui si innesca un meccanismo autoimmune distruttivo a livello delle metastasi alle cartilagini rino-oro-faringee.
3. Leishmaniosi viscerale
Detta anche Kala-azar se ne distinguono tre varietà; quella indiana (causata da L. donovani) che non è una zoonosi e si trasmette da uomo a uomo tramite il flebotomo (ma è stata riscontrata anche trasmissione diretta), quella sudanese dovuta a L. archi baldi caratterizzata da una bassa percentuale di metastasi muco cutanee, e quella infantile, causata da L. infantum, presente in Cina, Asia centrale, Medio Oriente e nel bacino del Mediterraneo. La leishmaniosi viscerale infantile colpisce i bambini sotto i 10 anni (soprattutto se malnutriti, probabilmente perché questo porta a depressione del sistema immunitario), ed ha come serbatoio naturale i cani. Il granuloma iniziale localizzato al sito di inoculazione regredisce spontaneamente ma intanto i macrofagi infetti vengono trasportati agli organi interni dove, all’interno del reticolo endoteliale delle cellule, si riproducono. Solo una parte delle infezioni si manifesta clinicamente e, in assenza di adeguato trattamento terapeutico, il tasso di mortalità è elevato. Talvolta il parassita resta latente per molto tempo conferendo positività immunologica. Queste forme latenti possono poi manifestarsi in seguito a trattamenti immunosoppressivi o in concomitanza a malattie che attaccano il sistema immunitario (es. AIDS).
Sintomi
- Colorito cutaneo grigiastro (soprattutto addome, mani, piedi)
- Astenia
- Perdita di appetito e di peso
- Diarrea
- Febbre (ricorrente, talvolta con doppia puntata giornaliera)
- Intossicazione cronica dell’organismo da parte del parassita
- Flebite ostruttiva per iperplasia delle cellule endoteliali dei vasi sanguigni
- Anemizzazione per invasione del midollo osseo e diminuzione della vita degli eritrociti (assorbono gli antigeni del parassita e il complemento si fissa sulla loro superficie causando emolisi)
- Ingrossamento linfonodi
- Splenomegalia
- Epatomegalia
- Ipergammaglobulinemia
- Pancitopenia
- Spesso trombocitopenia (pericolo di emorragie)
- Spesso sovra infezioni batteriche
- Aumento VES
- Disfagia e/o polmonite (soprattutto nelle forme mucocutanee e viscerali)
Diagnosi
La diagnosi di leishmaniosi richiede la dimostrazione della presenza del protozoo in preparati colorati con May Grünwald Giemsa. La forma cutanea va differenziata da varie micosi cutanee, dalla lue e dalle micobatteriosi atipiche. Tale forma non da alterazioni dei parametri bioumorali e quindi la diagnosi viene essenzialmente fatta su preparati bioptici prelevati dalle lesioni (bordo delle lesioni facendo attenzione a non toccare eventuali zone necrotiche). La forma viscerale va distinta dal linfoma , da altre emolinfoblastosi splenomegalitiche, e dalla malaria. Il parassita non è facilmente riscontrabile nel sangue periferico e spesso è necessario ricorrere al puntato sternale. L’esame comunque più attendibile utilizza campioni prelevati con aspirato splenico e midollare. Quindi per quanto riguarda la diagnosi possiamo avere:
- Emocromo
- VES
- Coagulazione
- Elettroforesi proteine
- Albumina
- Ricerca di anticorpi (es. test ELISA) ma solo per soggetti che non vivono in zone endemiche (può dare falsi +). In genere si cerca un aumento delle IgG, dato il lungo periodo di incubazione. È comunque un esame poco sensibile perché ad esempio gli immunodepressi hanno scarsa risposta anticorpale
- Biopsia ed aspirato di milza, fegato, midollo
- Intradermoreazione di Montenegro, che però indica la presenza di immunità, non necessariamente di infezione in atto (può dare falsi-, soprattutto in alcune forme di L. viscerale in cui è scarsa l’immunità cellulo-mediata)
Terapia
Talvolta la forma cutanea tipica del Vecchio continente, detta “bottone d’oriente”, guarisce spontaneamente i qualche mese anche senza terapia. Se la lesione è singola o comunque sono in quantità ridotta si può ricorrere a trattamento topico (escissione, criochirurgia, termoterapia, applicazione di paromomicina). In caso di forme più estese o difficili da eradicare è possibile utilizzare i composti di antimonio pentavalente (Glucantim, Pentostam). La forma cutanea del Nuovo Mondo in linea di massima non guarisce spontaneamente e richiede l’impiego di derivati di antimonio pentavalente e, nei casi più resistenti, di amfotericina B (Fungizone). Nella forma viscerale si utilizzano ancora i composti di antimonio pentavalente (che comunque sono i farmaci di prima scelta) e, in caso di resistenza, possono essere impiegati pentamidina isetionato (es. Pentam) o pentamidina mesilato (Lomidine). In effetti dal 2001 sono più utilizzate le formulazioni lipidiche dell’amfotericina B, farmaci efficaci e con pochi effetti collaterali. Entro 15-20 giorni dall’inizio del trattamento deve essere riscontrata evidente riduzione dell’ epatosplenomegalia, scomparsa della febbre, miglioramento dei parametri ematologici e sierologici.
